Apellidos: Nombres:

Documento de Identificación CEDULA DE CIUDADANIA CEDULA DE EXTRANJERIA REGISTRO CIVIL TARJETA DE IDENTIDAD PASAPORTE OTRO No:

Género: Masculino Femenino

Edad (Años): 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Fecha de nacimiento:(dd/mm/aaaa)

Lugar de nacimiento Departamento/Provincia: País:

Libreta Militar No: Clase: NINGUNA PRIMERA SEGUNDA TERCERA

Pasado Judicial No: NINGUNA SI Tel. Oficina y Ext:

No Celular: Tel. residencia

E-mail:

Antiguedad en la empresa (años ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 (meses) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa):

Cargos desempeñados en la compañìa (del màs reciente al màs antiguo).

Cargo desempeñado	Àrea

 

 

 

¿Tiene personal a cargo en la compañìa? Si No

¿Cuàntas personas tiene a cargo ?

Estado civil Soltero Casado Unión Libre Separado Viudo Otro

Nombre del Cónyuge: Edad Cónyuge:

No. de Hijos:

Sus hijos vivos se encuentran entre edades de:

0-5 SI NO - Cuantos?

6-11 SI NO - Cuantos?

12-17 SI NO - Cuantos?

18-25 SI NO - Cuantos?

Mayores de 25 SI NO - Cuantos?

No. de Hijos discapacitados

En la actualidad usted vive con:

Papá SI NO

Mamá SI NO

Cónyuge SI NO

Hijos SI NO

Nietos SI NO

Hermanos SI NO

Nueras SI NO

Yernos SI NO

Otros ¿Cuàles?

No. de Personas a cargo:

Ciudad de residencia: Años viviendo en la ciudad actual

Dirección: Barrio: Estrato: 1 2 3 4 5 6 7

Tipo de vivienda : Casa Habitación Finca Alberge Otra

Vivienda: Propia Alquilada Familiar Otra

La vivienda cuenta con servicios públicos de:

Agua SI NO

Luz SI NO

Telefono SI NO

Gas natural SI NO

Alcantarillado SI NO

Internet SI NO

Tiempo promedio de traslado de la vivienda al trabajo (en minutos):

0 a 29 min 30 min a 59 min 1 a 2 horas Más de 2 horas

Medio de Transporte habitual:

Caminando Bicicleta Vehiculo Particular Bus o Buseta

Transmilenio Motocicleta Taxi Otro

Ultimo nivel acadèmico completo

Titulo obtenido:

Sin formación
Primaria
Secundaria
Técnico-Tecnologico
Profesional
Especialización
Maestria
Doctorado
Otro

 

 

¿Que tipo de actividades extralaborales desarrolla?

Deporte SI NO.

Danza SI NO

Música SI NO

Teatro SI NO

Lectura SI NO

Estudio SI NO

Ninguno SI NO

Otro/¿Cuál?

¿Pertenece actualmente a algún grupo al que dedique su tiempo libre?

Comunidad Religiosa SI NO

Comunal SI NO

Deportiva SI NO

Política SI NO

Lúdica SI NO

Voluntariados SI NO

Otra/¿Cuál?

¿Qué servicios de salud posee?

NINGUNO SISBEN EPS MEDICINA PREPAGADA OTRO Nombre

¿Qué enfermedades importantes ha sufrido?

-

¿Ha sido hospitalizado? SI NO ¿Porqué?

¿Ha sido operado? SI NO ¿De qué?

¿Presenta algun tipo de alergia? SI NO ¿Qué la genera?

¿Ha sufrido esguinces o fracturas? SI NO ¿En qué parte?

¿Toma algun medicamento? SI NO ¿Cuál?

¿Tiene dolores en alguna parte del cuerpo? SI NO ¿En qué parte?

 

 

Sustancia	Consumo	Frecuencia	No. de Años en el habito
Cigarrillo	SI NO	NINGUNO DIARIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL SOCIAL
Café(Tinto)	SI NO	NINGUNO DIARIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL SOCIAL
Alcohol	SI NO	NINGUNO DIARIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL SOCIAL
Otro ¿cúal?

 

Carga Laboral SI NO

Relación de Pareja SI NO

Relación con Padres SI NO

Realización Personal SI NO

Relación Jefe-Subalterno SI NO

Relación con Hijos SI NO

Aspectos Financieros SI NO

Estudio SI NO

Realización de su Labor SI NO

Otros / cuales:

-

(activa el botón grabar datos) Confirmo que las respuestas seleccionadas son correctas
.